Los miomas uterinos, también conocidos como fibromas o leiomiomas, son tumores no cancerosos (benignos) que crecen en el útero. Son extremadamente comunes, afectando a un gran porcentaje de mujeres en edad fértil (se estima que entre el 20-30% en Perú, con mayor incidencia entre los 35 y 49 años). Aunque la mayoría son benignos, pueden causar una variedad de síntomas que impactan significativamente la calidad de vida.

Tipos de Miomas Uterinos

Los miomas se clasifican según su ubicación en el útero:

• Submucosos: Crecen en la cavidad uterina, justo debajo del revestimiento interno (endometrio). Son los menos comunes pero a menudo los que causan los síntomas más severos, especialmente sangrado abundante e infertilidad.
• Intramurales: Se desarrollan dentro de la pared muscular del útero (miometrio). Son los más frecuentes y pueden causar sangrado abundante, dolor pélvico y presión si son grandes.
• Subserosos: Crecen en la superficie externa del útero. A menudo son asintomáticos, a menos que sean muy grandes o pediculados (unidos al útero por un tallo), pudiendo causar presión en órganos adyacentes como la vejiga o el intestino.
• Pediculados: Un subtipo de mioma subseroso o submucoso que se adhiere al útero por un tallo.

Diagnóstico de los Miomas Uterinos

El diagnóstico de los miomas uterinos suele involucrar una combinación de:

1. Anamnesis (Historia Clínica):
   • El médico preguntará sobre los síntomas, su duración y gravedad. Los síntomas comunes incluyen:
     • Sangrado menstrual abundante (menorragia): Es el síntoma más frecuente y puede llevar a anemia.
     • Períodos menstruales prolongados o irregulares.
     • Sangrado entre períodos (metrorragia).
     • Dolor o presión pélvica: Sensación de pesadez o presión en la pelvis baja.
     • Dolor durante las relaciones sexuales (dispareunia).
     • Necesidad frecuente de orinar: Si el mioma presiona la vejiga.
     • Estreñimiento o dificultad para evacuar: Si el mioma presiona el recto.
     • Aumento del perímetro abdominal.
     • Infertilidad o abortos de repetición: Especialmente los miomas submucosos pueden interferir con la implantación del embrión.
2. Examen Pélvico:
   • Durante un examen bimanual, el ginecólogo puede palpar un útero agrandado o irregular, o masas en la pelvis.
3. Pruebas de Imagen:
   • Ecografía Transvaginal: Es la herramienta de diagnóstico más común y eficaz. Permite visualizar el útero, determinar el número, tamaño y ubicación de los miomas, y diferenciarlos de otras patologías. Es un estudio rápido, no invasivo y ampliamente disponible en Perú.
   • Histerosonografía (Sonohisterografía o Ecografía con infusión salina): Consiste en inyectar solución salina en el útero para expandir la cavidad y obtener una visión más clara del revestimiento uterino. Es muy útil para identificar miomas submucosos.
   • Resonancia Magnética (RM) Pélvica: Es el método de imagen más detallado y se utiliza en casos complejos, cuando la ecografía no es concluyente, para la planificación quirúrgica de miomas grandes o múltiples, o para diferenciar miomas de otras masas pélvicas.
   • Tomografía Computarizada (TC): Menos utilizada para el diagnóstico de miomas, pero puede ser útil para descartar otras causas de dolor o cuando los miomas son muy grandes.
4. Histeroscopia:
   • Un procedimiento en el que se introduce un histeroscopio (un tubo delgado con una cámara) a través del cuello uterino para visualizar directamente el interior del útero. Es el método más preciso para diagnosticar miomas submucosos y permite su extirpación al mismo tiempo (histeroscopia quirúrgica).
5. Biopsia Endometrial (en casos seleccionados):
   • Si hay sangrado uterino anormal, a veces se puede tomar una biopsia del revestimiento uterino para descartar otras causas de sangrado, como hiperplasia endometrial o cáncer de endometrio. No diagnostica directamente los miomas, pero ayuda a descartar otras patologías.

Tratamiento de los Miomas Uterinos

El tratamiento de los miomas uterinos es individualizado y depende de varios factores, como:

• La presencia y gravedad de los síntomas.
• El tamaño, número y ubicación de los miomas.
• La edad de la paciente.
• El deseo de la paciente de tener hijos en el futuro.
• La proximidad a la menopausia (ya que los miomas tienden a reducirse después de esta).

Las opciones de tratamiento pueden ser conservadoras (no quirúrgicas) o quirúrgicas:

I. Tratamientos No Quirúrgicos (Conservadores):

1. Observación (Espera Vigilante):
   • Para miomas pequeños y asintomáticos, o para mujeres cercanas a la menopausia. Se realizan revisiones periódicas con ecografía para monitorear el crecimiento.
2. Medicamentos:
   • Antiinflamatorios no esteroides (AINEs): Como ibuprofeno o naproxeno, para aliviar el dolor y reducir el sangrado menstrual.
   • Anticonceptivos Hormonales (píldoras, parches, anillos vaginales): No reducen el tamaño de los miomas, pero pueden ayudar a controlar el sangrado menstrual abundante y el dolor al regular el ciclo.
   • Progestinas: Pueden reducir el sangrado. Se pueden usar en forma de píldoras, inyecciones o un sistema intrauterino (DIU hormonal como Mirena), que libera progestina directamente en el útero y es muy efectivo para reducir el sangrado.
   • Agonistas de la Hormona Liberadora de Gonadotropinas (GnRH): Como el leuprorelina (Lupron). Inducen una menopausia temporal, reduciendo los niveles de estrógeno y haciendo que los miomas se encojan. Se usan generalmente por períodos cortos (3-6 meses) antes de la cirugía para reducir el sangrado y el tamaño de los miomas, o en casos donde la cirugía no es una opción. Pueden causar efectos secundarios menopáusicos (sofocos, sequedad vaginal, pérdida de densidad ósea).
   • Moduladores selectivos de los receptores de progesterona (SPRMs): Como el acetato de ulipristal (en algunos países). Han demostrado ser efectivos en reducir el tamaño de los miomas y controlar el sangrado, pero su uso ha sido restringido o prohibido en algunos lugares debido a preocupaciones sobre el daño hepático.
   • Ácido tranexámico: Medicamento no hormonal que ayuda a controlar el sangrado menstrual abundante al promover la coagulación de la sangre.
3. Procedimientos Mínimamente Invasivos (Conservadores del Útero):
   • Embolización de la Arteria Uterina (EAU): Se inyectan pequeñas partículas en las arterias que irrigan los miomas, cortando su suministro de sangre y haciendo que se encojan. Es una alternativa a la cirugía para algunas mujeres que no desean operarse o preservar la fertilidad.
   • Ablación por Radiofrecuencia (ARF) o Ultrasonido Focalizado de Alta Intensidad (HIFU): Técnicas más recientes que utilizan energía (calor o ultrasonido) para destruir el tejido del mioma sin cirugía invasiva. No son adecuadas para todos los tipos de miomas y su efectividad a largo plazo y el impacto en la fertilidad aún se están estudiando.

II. Tratamientos Quirúrgicos:

Son la opción más común y efectiva para miomas sintomáticos o grandes, especialmente si los tratamientos conservadores no son suficientes o si se busca restaurar la fertilidad.

1. Miomectomía:
   • Definición: Es la extirpación quirúrgica de los miomas, preservando el útero. Es la opción preferida para mujeres que desean mantener su capacidad reproductiva.
   • Vías de abordaje:
     • Histeroscópica: Para miomas submucosos que protruyen en la cavidad uterina. Se realiza sin incisiones, a través de la vagina y el cuello uterino.
     • Laparoscópica (o Robótica): Para miomas intramurales o subserosos. Se realizan pequeñas incisiones en el abdomen para introducir un laparoscopio y herramientas quirúrgicas. Es una técnica mínimamente invasiva con menor dolor, menor tiempo de recuperación y cicatrices más pequeñas. En Perú, la miomectomía laparoscópica es una opción cada vez más común y se considera una técnica avanzada.
     • Laparotomía (Cirugía Abierta): Implica una incisión abdominal más grande. Se utiliza para miomas muy grandes, numerosos o en ubicaciones complejas, o cuando las técnicas mínimamente invasivas no son posibles.
2. Histerectomía:
   • Definición: Es la extirpación quirúrgica de todo el útero. Es el tratamiento definitivo para los miomas, ya que elimina el problema de raíz y previene la recurrencia.
   • Indicaciones: Se considera para mujeres con síntomas severos y que no desean tener más hijos.
   • Vías de abordaje:
     • Vaginal: Si el útero no es muy grande.
     • Laparoscópica (o Robótica): Mínimamente invasiva, con los mismos beneficios que la miomectomía laparoscópica.
     • Abdominal (Laparotomía): Para úteros muy grandes o en casos complejos.
   • Consideraciones: Si se extirpan los ovarios junto con el útero, la paciente entrará en menopausia quirúrgica y puede requerir terapia de reemplazo hormonal.

Costos en Lima, Perú (Referenciales)

Los costos del diagnóstico y tratamiento de miomas en Lima, Perú, pueden variar significativamente según la clínica, el tipo de procedimiento, la complejidad del caso, los honorarios médicos y si se incluyen todos los exámenes pre y postoperatorios. A continuación, se presentan rangos de precios referenciales basados en información disponible a la fecha (2024-2025):

• Consulta Ginecológica + Ecografía Transvaginal: S/ 100 – S/ 250 (USD 27 – 68).
• Miomectomía Laparoscópica: Los paquetes quirúrgicos pueden oscilar entre S/ 4,000 y S/ 8,000 o más (USD 1,080 – 2,160+). Algunas clínicas ofrecen paquetes que incluyen hospitalización, honorarios médicos y algunos exámenes.
• Histerectomía Laparoscópica: Similar a la miomectomía laparoscópica, con precios que pueden ir desde S/ 5,000 hasta S/ 10,000 o más (USD 1,350 – 2,700+) dependiendo de la complejidad y el hospital.
• Miomectomía/Histerectomía Abdominal (Laparotomía): Generalmente con costos similares o ligeramente inferiores a la laparoscópica en algunos paquetes, ya que la estancia hospitalaria puede ser más larga pero el tiempo quirúrgico a veces menor.
• Procedimientos menos invasivos (como histeroscopia para miomas submucosos): Pueden ser menos costosos, pero esto varía mucho.

Factores que influyen en el costo:

• Clínica/Hospital: Las clínicas privadas de alto nivel suelen tener precios más elevados.
• Complejidad del caso: Miomas grandes, múltiples o en ubicaciones difíciles pueden requerir más tiempo quirúrgico y equipo especializado, aumentando el costo.
• Tipo de anestesia: Generalmente incluida en el paquete, pero puede haber variaciones.
• Días de hospitalización: La mayoría de los paquetes incluyen 1 día, pero estancias más largas aumentan el costo.
• Exámenes preoperatorios: Algunos paquetes los incluyen, otros los cobran aparte.
• Medicamentos postoperatorios.

Es fundamental que las pacientes con miomas uterinos busquen un ginecólogo con experiencia en el manejo de esta patología para un diagnóstico preciso y un plan de tratamiento adecuado a sus necesidades y deseos reproductivos.