La hiperplasia endometrial es una condición en la que el revestimiento interno del útero (el endometrio) se vuelve anormalmente grueso debido al crecimiento excesivo de sus células glandulares. Es causada principalmente por un exceso de estrógeno sin una cantidad suficiente de progesterona para contrarrestarlo. Si no se trata, algunos tipos de hiperplasia endometrial pueden progresar a cáncer de endometrio.
Causas y Factores de Riesgo
La principal causa es el desequilibrio hormonal, específicamente un exceso de estrógeno no opuesto por progesterona. Esto puede ocurrir en situaciones como:
- Anovulación crónica: Cuando los ovarios no liberan un óvulo regularmente, lo que ocurre en condiciones como el síndrome de ovario poliquístico (SOP).
- Perimenopausia y menopausia: Los niveles de estrógeno pueden fluctuar de forma irregular o puede haber una producción de estrógeno sin ovulación.
- Terapia de reemplazo hormonal (TRH) con estrógenos solos: Si una mujer posmenopáusica toma estrógeno sin progesterona.
- Obesidad: El tejido graso produce estrógeno.
- Tamoxifeno: Un medicamento utilizado para el cáncer de mama, que puede actuar como estrógeno en el útero.
- Tumores productores de estrógeno: Raro, pero posible.
- Ciclos menstruales irregulares
- Edad: Más común en mujeres mayores de 35 años.
- Nuliparidad: No haber tenido hijos.
- Antecedentes familiares de cáncer de útero, colon o mama.
Clasificación de la Hiperplasia Endometrial
La clasificación es crucial porque determina el riesgo de progresión a cáncer y, por lo tanto, el manejo. Las clasificaciones modernas se basan en la presencia o ausencia de «atipia» (células anormales) y la arquitectura glandular:
- Hiperplasia sin atipia (o hiperplasia simple/compleja sin atipia):
- Las células glandulares crecen en exceso, pero no muestran características anormales (atipia).
- Tiene un bajo riesgo de progresar a cáncer (aproximadamente 1% en 20 años).
- A menudo puede revertirse con tratamiento médico.
- Hiperplasia con atipia (o hiperplasia atípica simple/compleja):
- Las células glandulares no solo están aumentadas en número, sino que también muestran cambios anormales (atipia) en su forma y tamaño.
- Tiene un riesgo significativamente mayor de progresar a cáncer (hasta 20-30% en 20 años).
- Se considera una lesión pre-maligna y requiere un tratamiento más agresivo. A veces, también se la denomina Neoplasia Intraepitelial Endometrial (NIE).
Síntomas de la Hiperplasia Endometrial
El síntoma más común y significativo es el sangrado uterino anormal, que puede manifestarse como:
- Sangrado más abundante o prolongado durante los períodos menstruales (menorragia).
- Sangrado entre períodos (metrorragia).
- Sangrado después de la menopausia (este síntoma siempre debe ser evaluado rápidamente, ya que es un signo de alerta importante).
- Períodos menstruales muy cortos o muy frecuentes.
Otros síntomas pueden ser menos específicos, como dolor pélvico en algunos casos, aunque es menos común que el sangrado.
Diagnóstico de la Hiperplasia Endometrial
El diagnóstico preciso es fundamental para un manejo adecuado. Los pasos incluyen:
- Historia Clínica y Examen Físico: El médico preguntará sobre el patrón de sangrado, antecedentes médicos y factores de riesgo. Un examen pélvico puede realizarse, pero rara vez detecta la hiperplasia directamente.
- Ecografía Transvaginal:
- Es la primera línea de investigación. Mide el grosor del endometrio (línea endometrial).
- Un endometrio engrosado (generalmente >4-5 mm en mujeres posmenopáusicas o >12-14 mm en premenopáusicas, dependiendo del ciclo) es un signo de alerta que requiere una evaluación adicional. Sin embargo, el grosor por sí solo no diagnostica la hiperplasia ni descarta el cáncer.
- Histerosonografía (Ecografía con infusión salina):
- Se inyecta solución salina en el útero para distender la cavidad. Esto mejora la visualización del endometrio y ayuda a identificar pólipos o miomas submucosos que también pueden causar sangrado.
- Biopsia Endometrial:
- Es el método diagnóstico definitivo. Se toma una pequeña muestra de tejido del revestimiento uterino para ser examinada bajo el microscopio por un patólogo. Esto permite determinar si hay hiperplasia, el tipo de hiperplasia (con o sin atipia) y si hay células cancerosas.
- Se puede realizar de varias formas:
- Biopsia por aspiración (Pipelle): Es un procedimiento ambulatorio, mínimamente invasivo, donde se inserta un tubo delgado en el útero para succionar una pequeña muestra de tejido.
- Curetaje uterino (dilatación y curetaje – D&C): Se dilata el cuello uterino y se raspa el revestimiento uterino para obtener una muestra. A menudo se realiza bajo sedación o anestesia. Puede ser diagnóstico y, en algunos casos, terapéutico al eliminar el tejido.
- Histeroscopia:
- Implica la inserción de un histeroscopio (un tubo delgado con una cámara) en el útero para visualizar directamente el endometrio. Permite al médico ver cualquier anomalía, dirigir la biopsia a áreas sospechosas y, en algunos casos, realizar la extirpación de pólipos o focos de hiperplasia.
Tratamiento de la Hiperplasia Endometrial
El tratamiento depende del tipo de hiperplasia, el deseo de la paciente de tener hijos, la edad y otros factores de riesgo.
A. Hiperplasia sin atipia:
- Terapia con Progestágenos: Es el tratamiento principal. La progesterona contrarresta el efecto del estrógeno y ayuda a que el endometrio se adelgace y revierta la hiperplasia. Puede administrarse de varias maneras:
- Píldoras orales: Progestina cíclica (por ejemplo, acetato de medroxiprogesterona) o continua.
- Dispositivo intrauterino (DIU) liberador de levonorgestrel (Mirena): Muy efectivo para la hiperplasia sin atipia, ya que libera progestina directamente en el útero.
- Vigilancia: Después del tratamiento, se realizan biopsias de seguimiento para asegurar que la hiperplasia se ha resuelto.
- Cambios en el estilo de vida: Pérdida de peso en mujeres obesas, manejo de condiciones como SOP.
B. Hiperplasia con atipia (considerada pre-maligna):
- Histerectomía: Es el tratamiento de elección para la mayoría de las mujeres con hiperplasia atípica, especialmente si no desean futuros embarazos. La extirpación del útero es el método más efectivo para eliminar la lesión y prevenir la progresión a cáncer.
- Terapia con Progestágenos (en casos seleccionados): Para mujeres que desean preservar la fertilidad o no son candidatas para cirugía, se puede intentar un tratamiento con altas dosis de progestágenos (orales o DIU de levonorgestrel). Requiere un seguimiento muy estrecho con biopsias endometriales frecuentes para asegurar la regresión y detectar cualquier progresión.
- Curetas repetidas: En algunos casos, se puede realizar un curetaje para eliminar la mayor cantidad posible de tejido anormal.
Prevención
- Manejo adecuado de la Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH): Si se utiliza TRH en mujeres con útero intacto, debe incluir estrógeno y progesterona para proteger el endometrio.
- Control de peso: Mantener un peso saludable reduce la producción de estrógeno por el tejido graso.
- Manejo del SOP: Si se tiene síndrome de ovario poliquístico, el manejo de la anovulación puede ayudar a prevenir la hiperplasia.
- Evaluación de sangrados anormales: Cualquier sangrado uterino anormal, especialmente después de la menopausia, debe ser evaluado por un médico sin demora.
En Perú, como en el resto del mundo, la detección temprana y el manejo adecuado de la hiperplasia endometrial son fundamentales para prevenir el desarrollo de cáncer de endometrio. Los ginecólogos en Lima están capacitados para diagnosticar y tratar esta condición, utilizando las técnicas y terapias mencionadas.